Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство является необходимым предварительным условием медицинского вмешательства (статья 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Форма подписывается пациентом (законным представителем) в медицинском центре перед оказанием услуги.
Информированное добровольное согласие пациента на осуществление медицинского вмешательства (отказ пациента от медицинского вмешательства)
г. Новокузнецк«____» __________ 20___ г.
Я, ___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и дата рождения пациента либо законного представителя)
действуя осознанно и добровольно, настоящим выражаю своё согласие на проведение уполномоченными медицинскими работниками ООО «Валеомед» необходимого мне медицинского вмешательства, предлагаемого в виде осмотра, обследования, лечения, профилактических мероприятий, __________________________________________________________________________.
Мне разъяснено и понятно, что указанное медицинское вмешательство необходимо для устранения угрозы моей жизни и здоровью, выражающейся в форме заболевания, диагностированного как __________________________________________________________________________.
Мне объяснены характер и цели медицинского вмешательства, альтернативные методы медицинского вмешательства.
Также мне разъяснено и понятно следующее:
- медицинское вмешательство может оказаться неэффективным в связи с особенностями макро- и микроорганизмов, что может потребовать дополнительного лечения;
- в ходе названного медицинского вмешательства могут возникнуть обстоятельства, препятствующие его осуществлению либо требующие изменения первоначального плана вмешательства.
Я ознакомлен(а) со всеми пунктами настоящего документа и, подписывая его, ДАЮ СОГЛАСИЕ на медицинское вмешательство и разрешаю персоналу ООО «Валеомед» его проведение.
Подпись пациента(ки) ______________________ «____» __________ 20___ г.
Я ознакомлен(а) со всеми пунктами настоящего документа и, подписывая его, ОТКАЗЫВАЮСЬ от медицинского вмешательства и запрещаю персоналу ООО «Валеомед» его проведение.
Подпись пациента(ки) ______________________ «____» __________ 20___ г.
Подпись врача ______________________ «____» __________ 20___ г.
Примечание. Правом давать согласие на медицинское вмешательство обладают дееспособные лица в возрасте старше 15 лет (больные наркоманией — старше 16 лет).