1. Согласие пользователя сайта valeomed.clinic
Отправляя форму записи на приём, обратного звонка или иную форму на сайте valeomed.clinic и отмечая поле «Я даю согласие на обработку персональных данных», я, действуя свободно, своей волей и в своём интересе, в соответствии со статьёй 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие Обществу с ограниченной ответственностью «Валеомед» (ОГРН 1134217008133, ИНН 4217157621, адрес: 654027, Кемеровская область — Кузбасс, г. Новокузнецк, ул. Хитарова, д. 30; далее — Оператор) на обработку моих персональных данных на следующих условиях.
1.1. Перечень персональных данных
- фамилия, имя, отчество (в объёме, указанном мной в форме);
- номер контактного телефона;
- сведения, указанные мной в форме: отделение, специальность или врач, к которому я хочу записаться, желаемые дата и время приёма;
- технические данные, передаваемые при отправке формы: IP-адрес, сведения о браузере (user-agent), адрес страницы сайта, с которой отправлена форма, обезличенный идентификатор посетителя.
1.2. Цели обработки
- связь со мной для согласования и подтверждения записи на приём;
- ведение учёта заявок на запись и истории обращений;
- защита от автоматизированной отправки форм (спам, боты).
1.3. Действия с персональными данными
Сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (предоставление, доступ) получателям, указанным в п. 1.4, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение. Обработка осуществляется с использованием средств автоматизации.
1.4. Получатели персональных данных
- работники Оператора, отвечающие за запись пациентов (через защищённую панель заявок Оператора);
- ООО «1С-Битрикс» (Российская Федерация) — CRM-система «Битрикс24», в которую передаётся заявка для обработки администраторами Оператора;
- уведомление о поступлении заявки направляется ответственным работникам Оператора через мессенджер Telegram (Telegram Messenger Inc.). Оператор направляет в мессенджер только сведения, необходимые для обработки заявки.
1.5. Срок действия согласия и порядок отзыва
Согласие действует с момента отправки формы до достижения целей обработки либо до его отзыва. Заявки хранятся Оператором не более 3 лет с момента поступления, после чего уничтожаются или обезличиваются. Согласие может быть отозвано в любой момент путём направления заявления по адресу электронной почты privacy@valeomed.clinic или письменно по адресу Оператора. При отзыве согласия Оператор прекращает обработку и уничтожает персональные данные в срок, не превышающий 30 дней, если иное не предусмотрено законом.
Я подтверждаю, что ознакомлен(а) с Политикой в отношении обработки персональных данных Оператора.
2. Бланк письменного согласия пациента
Письменное согласие заполняется пациентом (законным представителем) в медицинском центре при заключении договора на оказание медицинских услуг.
Согласие на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии))
проживающий(ая) по адресу ______________________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность: серия _________ № ___________, выдан ______________________________________
(кем и когда выдан)
в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», свободно, своей волей и в своём интересе даю согласие Обществу с ограниченной ответственностью «Валеомед» (654027, г. Новокузнецк, ул. Хитарова, д. 30) на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:
- фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии);
- документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан);
- страховой номер индивидуального лицевого счёта (при наличии);
- идентификационный номер налогоплательщика (при наличии);
- адрес регистрации и фактического проживания;
- адрес электронной почты, в случае отсутствия электронной почты — почтовый адрес: ______________________________;
- номер контактного телефона (при наличии): ______________________________.
Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях: ____________________________________________________________________________
(например: заключение и исполнение договора на оказание медицинских услуг; возврат ошибочно уплаченных (взысканных) платежей)
Настоящее согласие действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Отзыв согласия осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.
______________________________________ «____» __________ 20___ г.
(фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии))
______________________ (подпись)